ニューヨーク食育＆フード事情

　9月から始まった病院での臨床実習：Clinical Rotationも4週目を終えました。前回、現在の高齢者専門の長期ケア施設でのインターンは5週間とお伝えしましたが、6週間の間違えです。今週は4週目を終えました。

　施設内の栄養士としての仕事を全般的に教わり、だいぶ慣れました。1日平均5人から7人ほどの患者を診ています。高齢者専門の長期施設は一般の病院に比べてペースがゆっくりで見る患者も少ないです。現在一般の病院でインターンをしている友人は1日に50人をアセスメントしたとも言っていました。

　アセスメントをする前に確認する事の1つに大事な患者さんの治療食をきちんと確かめる事です。現在の施設で提供しているのは通常食(Regular)、塩分なし(Non Added Salt(NAS)) 濃縮糖分なし(Non Concentrate Sweet(NCS)), 低脂肪食 (Low-fat), 通常食でも噛みにくい、飲み込みにくい食べ物を細かく刻んだり、やわらかくした食事(Mechanical Soft)、ピュレダイエット- 通常食をピュレ状にしたもの (Puree), 流動食(Clear Liquid)です。

　歯の問題(入れ歯、歯が何本あるか)、病歴、現在の病気の診断、スピーチセラピストによりきちんと食べ物を飲み込むことができるかどうかの評価などから治療食を決めていきます。褥瘡(じょくそう)＝床ずれと診断される患者さんには1日3回の治療食の他に栄養剤を加えます。

　長期間に渡って同じ体勢で寝たきりになった場合、体とベッドとの接触部分で血行不全が起こり、周辺組織が壊死していくことを褥瘡といいます。褥瘡を持つ患者さんはカロリー、たんぱく質、ビタミンＣ，総合ビタミン、水分量摂取を増やさなくてはなりません。特にたんぱく質は重要で、私の施設では「Prostat 101：30cc中101カロリー、たんぱく質15ｇ」をダイエットオーダーに加えます。褥瘡や体重減少が著しい患者さんには「Ensure Plus：8fl oz中350カロリー、たんぱく質13ｇ」をダイエットオーダーに加えます。カロリー、たんぱく質、ビタミンＣなどを増やすだけで、見る見るうちに症状は良くなるのをみると、人間の体ってすごいなと改めて思いました。

　先々週に診た90歳の小さなかわいい女性の患者さんはとても元気でしたが、褥瘡の4段階中の3段階(1段階が一番軽い)でした。食欲はあるとは言いながらも食が細いため必要摂取量に満たすことができないので１日２回のEnsure Plus摂取を1日3回に変更しました。どれくらい回復するか楽しみです。４段階の褥瘡も説明だけではなかなか理解するのが難しいのですが、実際に見ることによってだんだん区別がつくようになりました。

　栄養剤についてもう少し紹介します。私の施設が使っているのはEnsure Plus (液体、プディング),Prostat, 糖尿病患者用に糖分が控えられているGlucena Shake(8fl oz中、220カロリー、たんぱく質9.9ｇ)の3つ。それと栄養チューブ剤、中心静脈栄養(TPN)のための高カロリーの輸液剤を何種類か使っています。栄養剤の種類はとても多いです。先日学校の授業の一環でブルックリンにあるJewish Medical Centerへ行き栄養剤の講習を受けてきたのですが、上記のGlucenaの栄養バーやシリアルも出ていました。ミルクシェイクが嫌い＋たんぱく質摂取が必要な患者さんにはリンゴ味、ラズベリー味などのゼリー状のジュース、シェイクもバニラ、チョコレート、ストロベリー、ミックスベリーと様々。全て味見をしました。飲めないというものはなく、割とおいしかったです。たくさん量を飲めるかは別ですが。

　週4日、1日8時間、働きっぱなしですが、とても勉強になります。来週は栄養チューブや中心静脈栄養が必要な患者さんをアセスメントする予定なので、その様子をお知らせします。

＊写真はGlucena Bar (栄養バー：チョコレート＆ピーナッツ味)、講習会でもらった栄養ドリンクのポスター(右下に見えるクマのドリンクは子供用)、Ensure Plusのシェイク、プディング(配布資料から)。

　今週もあっという間に終わりました。長期施設でのインターンもあと1週間で終わりです。第1週目は憂鬱な気分になってしまうほどでしたが、慣れてくるとお年寄りが本当にかわいく見えてきました。
今週はベテランの博士課程を持つインド系の指導者につきました。とにかく仕事に追われ、昼食の時間もあまり取れない日々が多かったのですが、よい勉強になりました。

　例えば：
-　PESノート：以前はSOAPノート(Subjective: 主観的データObjective: 客観的データ Assessment: アセスメントPlan: 計画 )を使用していましたが、現在はPES形式に変わりました。学校ではSOAPノートを中心に、PESは少しだけ習いました。PESはP＝Problem (問題), E=Etiology (関連因子、原因、誘因), S=Sign/Symptoms (症状、兆候)と表現します。Problemの後に記入する Etiologyにはrelated to (R/T)とつながるので「～に関連した～」と表現します。例えば褥瘡(じょくそう)、床ずれのステージ3(4段間あり、1が一番軽い)を持っていて、アルブミンの検査値が低い患者さんの場合、Problemは「異常検査値、創傷治療」になり、Etiologyは「褥瘡ステージ3、」、Sign/Symptomは現在の患者さんの容態などを「アルブミン値2.8↓」などを加えて文章にして書きます。

-　アセスメントの種類：New Admission(新しい患者用), Annual(年毎), Re-admission(一度退院したが戻ってきた患者用), Quarterly(3ヶ月毎)があります。この記入のほかにCare Plan(ケアプラン：現在の容態をもとにゴールを設定する), Interdisprinary Note(現在の患者の様子を記入)を記入しなくてはなりません。アセスメント内容は身長、体重などの基本的な情報のほかに現在の食事療法、服用しているサプリメント(栄養ドリンクなど)、現在の病気、病歴、服用薬、精神状態(うつ病、アルツハイマー、痴呆)、体重変化、BMI、食事・サプリメントの摂取量、検査値、必要カロリー、たんぱく質、水分の計算。PESの記入、これからの栄養介入、ゴール、コメントなどです。

-　MDS方式：MDSとはMinimum Data Setの略で、長期施設のためのケアプラン作成のためのアセスメント手法の一つです。ケアプラン作成上の検討指針であるRAPs (Resident Assessment Protocols)と構成されています。MDS内はケアをしていく上で必要な領域：健康問題、精神面、機能面、感覚・行動面、失禁管理、ケア管理などに分かれています。3ヵ月ごとに医者、医療アシスタント、看護婦、栄養士、ソーシャルワーカー、その他セラピストが記入します。これを行うことによって高齢者1人ひとりの施設内と退院後の生活の質の向上が理解でき、また施設内の管理にも役立ちます。

-　Weight Significant Change Note：2階から14階までの患者さんの現体重から1ヶ月、3ヶ月、6ヶ月前の体重を比較し増減をパーセンテージで表す。増減が激しい患者にはダイエットオーダーを変えたり、「ウィークリー・ウェイト」と言って3~4週間体重を毎日測るオーダーを医者に出します。

-　Food Preference Note：患者の食の好みを聞いてフードサービス部に伝える。患者さんによっては朝食、昼食、夕食と食べたいものが決まっていて、時間がかかります。しかも520近く患者がいるので、キッチン内でも混乱する場合があるので、栄養士たちがきちんと伝えても思い通りに食事が出されなかったりすると結構大変。

　上記の仕事内容に加えて、ミーティングなどにも参加させていただいているので、毎日8時間近くあっという間に終わってしまいます。今週は最後なのでまだ習っていないことや復習をする予定です。

　先週、長期施設でのインターンが終わりました。最終週は本当に忙しかったです。コロンバスデーがあったこともあり、私を含めて栄養士が3人の時があり、13階分を3人で分けて廻りました。しかも私がした仕事には必ずプリセプター（指導者）のサインが必要なので、全てをメモリながらの仕事でしかもこれでいいのかという不安もあり、とてもストレスフルでしたがよい経験でした。

　ストレスフルでもよいレジデンス(患者)さんに当たると、インターンが出来ていることに感謝をしてしまいます。先週にアセスメントしたレジデンスの1人、101歳の女性のレジデンス、Mさんは本当に私に元気を与えてくれました。

　Mさんは5人の息子さんを持ち、ご主人が40年前に他界されてから、今年の初めまで1人で住んでいたそう。肺炎にかかってしまったためこの施設に入ってきました。毎日息子さんが交代で訪れ、とても幸せそう。息子さん曰く、Mさんは孫の面倒は一切見ず、ご主人が亡くなってからは自分の好きなように生きてきたそうです。いつも楽観的で心配事はしない、だから長生きなのだそう。痴呆症なのですが、会話があまりうまく通じませんが、ピアノを前にするとまるで別人、何曲もサラサラと弾いてしまいます。そしてよく笑うMさんを見ているとほのぼのしてしまいました。

　Mさんに栄養アセスメントをしなければならなく、昼食時間にダイニングルームにいたMさんを訪れると、出されていたヨーグルトを食べながら、これが長生きの秘訣だとみんなに話していました。そういえば私の長生き祖父母たちもヨーグルトはよいと信じて食べているなと思い出し、久々にスーパーにいつもとは違うブランド探しに行ってみました。

　いつもスーパーに行くたびに気になっていた「Chobani」というギリシャヨーグルトを購入してみました。プレーン、ブルーベリー、ピーチ、ストロベリー、バニラ、ハニーなどがありましたが、購入したのはストロベリー。

170gでカロリー：140kcal, 脂肪分：0g, たんぱく質：14g, 炭水化物：20g, ノーコレステロール。

　ウェブサイトを見てみると、Chobaniヨーグルトはニューヨーク郊外にあるアグロファームで生まれた商品。何が他のヨーグルトと違うのか：

-　脂肪分ゼロ(低脂肪商品もあり)なのにとてもクリーミー、カルシウム豊富はもちろん、高タンパク質、プロバイオティック・カルチャー含、低糖分、低炭水化物。ホルモンフリーミルクを使用。

-　乳糖不耐症の人も安心して食べれる：live and active culturesが含まれているからだそうで、乳糖不耐症のアメリカ人を対象にした研究によると、live and active cultures 入りヨーグルトを食べた人には乳製品摂取時に起こる下痢や膨満感が現れなかったとか。(研究の文献が記載されていなかったので調べてみます)。live and active culturesはラクトバチルス菌と球菌のストレプトコッカス・サーモフィラス菌と言及されていて、腸内環境を整えるための菌です。

-　Chobaniに含まれる３つのプロバイオティックスが免疫を高める。

-　ヨーグルトに含まれるラクトバチルス菌がイースト増殖を減らすので。イースト菌感染症にも効く。

-　リッチでクリーミーなのでマヨネーズやサワークリームに混ぜて、様々な料理に取り入れられる。

　1人ひとり腸内環境、体質が違うので、自分の体調に合わせてヨーグルトを日々の食生活に取り入れてみてください。

Chobani Yogurt
http://www.chobani.com/

　あと2ヶ月で学校とインターンシップが終了する予定のため、とにかく課題に追われている日々を過ごしています。先日友人が余裕のない私を見たのか、勉強途中に甘いものでもどう？とアイスクリームを持ってきてくれました。

　彼も私も結構“自然志向”という言葉に惹かれてしまいがちで、ちなみに持って来てくれたアイスは”Ciao Bella Gelato”というブランド。ニューヨーク市内の店舗はソーホー地区にあります。25年前にリトルイタリー地区で始まったアイスクリーム店。現在では日本でも有名なベン＆ジェリー（Ben and Jerry）やハーゲンダッツ(Häagen-Dazs）と同じくらいまでに売り上げを伸ばしているそうです。

　Ciao Bella Gelatoはジェラートとシャーベットにカテゴリーが分かれていてジェラートは45種類、シャーベットは30種類に分かれています。チョコレートだけでも8種類あり、一種類ずつ試したいくらいです。先日、Presidentのチャーリーさんのインタビューが紹介されていて、そこには添加物などを使用せず、バニラビーンズもマダガスカルから取り寄せ、チョコレートにはカカオ豆を使用するなど徹底していると書かれていました。

　私達が今回食べたのはキャラメルと抹茶＋ホワイトチョコレートチャンクの2種類。キャラメル味は1/2カップ(100g)で220カロリー、脂肪分11g、糖分21g。抹茶味は1/2カップ(100g)で219カロリー、脂肪分14g、糖分24g。味の方はクリーミーなのですが、さっぱりしていて、甘さも甘いけれど丁度よかったです。夕食後のデザートとして食べたのですが、たぶん1人500カロリー分は食べてしまったようです。私がジョギングを30分する時に消費するカロリーは約200～250カロリーくらいなのでおそろしい～！でもおいしいものを食べて、運動をするのが私の食の楽しみ方なので止められないのです。

　ところでキャラメル味のほうの原材料には「caramel coloring – キャラメル色素」と記載されていて、抹茶味に含まれていたホワイトチョコレートにはナチュラルフレーバーが含まれていました。たぶんホワイトチョコレートはCiao Bella Gelatoによって作られたのではないと思うのですが、「自然志向」という表示を出せる基準が気になり調べてみると、表示をする際には95％以上自然の材料が含まれていなくてはならないと書いてありました(自然製品協会より)。ここに含まれているのは５％以下なのでしょうね。

　今回を機に自然志向のアイスクリームにはまりそうです。何かオススメがあったら教えてください～。

Ciao Bella Gelato
http://www.ciaobellagelato.com/
Ben & Jerry
http://www.benjerry.com/intl_home.cfm
Haagen-Dazs
http://www.haagen-dazs.com/
Natural Products Association
http://www.naturalproductsassoc.org/site/PageServer?pagename=homepage