ニューヨーク食育＆フード事情

　今週からインターンシップが始まりました。今は病院などで栄養教育を専門にする“Community Practice”にいます。前回にもお伝えしたのですが、５月前半まで３つの場所で経験を積みます。私の派遣先は腎臓透析センター、病院内にある職場のウェルネスプログラムのサポート、栄養教育プログラムの計画を立てる部署、最後はコロンビア大学の大学病院内にある摂食障害センターに行きます。

　腎臓透析センターには今週から行く予定でしたが、私の指導者になる人の都合で来週からになりました。そのため、今週１週間は私の学校内に新しく設置された学校勤務者対象のウェルネスプログラムでインターンをしました。

　ウェルネスプログラムの名前は今のところ“コロンビア大学・ティーチャーズカレッジ・ウェルネスプログラム”となっていて、今後変更されるかもしれません。初日のミーティングで仕事内容の説明を受けたのですが、新しく出来たばかりですので、スタッフの人も私達を頼りにしているようでした。私以外に２人のクラスメートを一緒に働きました。

　今週、私達が主にした仕事は学校勤務者のために配布する“ウェルネス・ニュースレター”です。まだドラフトしかできていませんが、来週には最終原稿ができあがり、発行されると思います。

　２ヶ月に一回発行される予定のニュースレターは栄養や運動について知識のない人にでも理解してもらえるように、そして興味がなかった人に興味をもってもらえる様わかりやすくまとめようと何度も作り直しをしました。今回のニュースレターは２月/３月号になります。

　テーマは“Wellness for Winter”（冬のための健康管理）です。内容は以下の通りです：
・ “The Good, The Bad”(良い物、悪い物): 学校内の自動販売機のスナック類をテーマに挙げて、スナックを自動販売機からどれがヘルシーか、そうでないか説明します。自動販売機のスナックはポテトチップスやチョコレートバー、ミニドーナッツなどばかりで、選ぶとしたら揚げていないポテトチップスやほかのチップス類を選ぶか、チョコレートバーでもチョコレートチップスグラノーラバー（麦やオートミールにナッツやドライフルーツをメープルシロップや砂糖、油分と混ぜてオーブンで焼いたもの）のような自然派を選ぶかなのですが、結局は両方ともヘルシーではないチョコレートバーの“Snickers-スニッカーズ”と“Twix-ツイックス”を比べました。両方ともキャラメルが入っていて同じようなチョコレートバーなのですが、砂糖の量やトランスファットの量が（というより、私達はいまだにトランスファットを使用していることに驚きました）違う点などに興味を持ち、紹介することにしました。
・ ファーマーズマーケットで購入できる季節の野菜、果物の紹介：今回は冬かぼちゃを取り上げ、栄養情報とレシピ“メープルシロップなどをからめて作るオーブン料理”も掲載します。
・ フィットネス・チップ：１駅、2駅手前で降りて歩こうと冬の間でも少しでも体を動かせるようにアドバイスを載せます。
・ ニューヨークタイムズからの健康に関する記事：1月のニューヨークタイムズの記事に好きな音楽を聴きながら運動をすると、モチベーションが上がると紹介されていて、その内容を短くまとめました。
・ “Did you know?-知っていた？”：栄養や健康に関する話題で、最近取り上げられたニュースを短くまとめて紹介します。今回はアメリカ国内で15以上の店舗を持つチェーンレストランのメニューにカロリー表示しなければならないということを紹介します。

　まだ内容は変わるかもしれませんが、今の所は上記のようにまとまっています。人々にわかりやすく、短くまとめる作業がこんなにも難しいものかと実感しました。私は来週から腎臓透析センターに移るので、最終原稿完成まで残れませんが、発行されるのが楽しみです。

　今週からブルックリンにある腎臓透析センターでインターンを始めました。ブルックリン地区はとても広いのですが、透析センターがあるのはマンハッタンよりです。しかし私はマンハッタンの上の方に住んでいるので、通勤に1時間ちょっとかかります。電車がスムーズに来ると1時間以内で行けるのですが。

　この透析センターは外来患者用で、医者1人、看護婦が10人弱、メディカルアシスタントが5人、管理栄養士(Registered Dietitian: RD)1人、ソーシャルワーカーが2人、他の事務スタッフや秘書などが働いています。ベッド数は22、患者は約120人です。

　今週は週3回、1日7時間働きました。私の指導者(プリセプター：Preceptor)、カヤさんはこの透析センターで8年間働いているベテランの女性。とてもフレンドリーでテキパキと仕事をこなします。彼女が出産を控えているので、先月からRDのメリッサさんがトレーニングを受けています。彼女も赤ちゃんを一年前に産み、産休から戻ってきたばかり。以前は大きな病院のRDでしたが、赤ちゃんを産んでからパートタイムで仕事ができるこの透析センターに再就職したそうです。このセンターの人達はみんなフレンドリーで親切です。とてもラッキーだったと思います。

　今週の仕事内容は
2/4/08 (Mon): センター内の見学(センター全体について、透析装置の説明)、男性患者にカリウムの摂取の仕方について説明、2人の患者のファイルからどんな患者かを理解し、プリセプターに説明をする。

2/6/08 (Wed): 11年間血透析を受けている41歳の女性に24-hour food recall（24時間思い出し法）を行う。初診、年間の栄養評価、長期(1年)と短期(6ヶ月)ごとの栄養プランの書き方を習い、実際にアセスメントをした女性患者について評価、プランをする。医者とソーシャルワーカーにその患者について質問をする精神面や生活のスタイル、薬の摂取方法、他の病気を合併していたので、それについて詳しく聞く。

2/7/08 (Thu): 11時からLong Island College Hospitalで“Integral Nutrition Strategies to Decrease Oxidative stress and Inflammation: Implications for Renal Disease and other chronic illness- 酸化的ストレスと炎症を減少させるための総合栄養戦略：腎臓病と慢性病との関わり合い”という題目のカンファレンスがあり、RDのカヤさんとミッシェルさんと他の病院のRDの人達と参加をしました。参加者はお医者さんや研修医がほとんどでしたが、講演者のRDのジョセフィンさんのプレゼンテーションはとてもわかりやすかったです。内容は次回お伝えしたいと思います。カンファレンスの後は透析センターに戻り、患者の血液数値をチェックする仕事をメリッサさんについて行いました。
　
　週3日のうち2日間はインターンの後に授業があるので、1日があっという間に過ぎ、1週間もあっという間に終わってしまいます。腎臓は（どの分野もそうかもしれませんが、）特に奥が深いと思いました。

　患者さんと接するのも大変ではありますが、私には合っているようです。その内容なども少しずつお話していきます。

　インターンシップの第三週目は同じ地域にある腎臓透析センターでのミーティングから始まりました。医療系マネージメントをする会社が主催するこのミーティングには同じ地域にあるいくつかの透析センターの栄養士、看護婦、ソーシャルワーカー、医療事務などに関わる人が集まり、丸1日かけて行われました。センターごとにデーターが出され、患者の具合、栄養改善などを話し合います。ベテランの腎臓専門の栄養士と看護婦のプレゼンテーションに加え、腎臓と透析に関する知識を上げるために間違ったデーターの出た患者のカルテを実際に見て、何がミスデーターの原因になったのかなども話し合いました。私はとにかく新しい専門用語を理解するので精一杯でしたが、先学期に履修した臨床栄養学では学べなかった腎臓病、透析の奥深さを学べました。

　残りの２日間は主に患者さん回り、検査結果を渡して栄養についてアドバイスをしました。例えばアルブミン数値が平均より低い場合にはたんぱく質の摂取量について話します。

　必要栄養量を満たしていない患者さんには高カロリー、高タンパク質、低ナトリウム、低カリウムの栄養剤を薦めます。栄養剤はドリンクタイプのものやジェルタイプ、ヨーグルトやプリンなどに混ぜて摂るパウダータイプのものがあり、患者の水分制限量などによってドリンクにするかジェルにするかを決めます。

- バニラ味のシェイク(Renal Vanilla Flavor (8FL oz. 237ml))
カロリー：475 kcal、たんぱく質：17.4g、炭水化物：47.3g、脂肪：24.1g、ナトリウム：210㎎、カリウム：192g

- ワイルドベリー味（またはオレンジ味）のジュース(Boost Breeze (8FL oz. 237ml))
カロリー：250 kcal、たんぱく質：9g、炭水化物：54g、脂肪：0g、ナトリウム：80㎎、カリウム：20g

- ネプロ(Nephro (8 oz.)) カロリー：425 kcal、たんぱく質：19.1g

　そのほか、便秘のある患者には食物繊維パウダー(UniFiber)を薦めます。

　患者さんにこれらの栄養剤を薦めると、どんな味なのか等を聞かれるので、私も試してみました。シェイクは最初のひとくち目はバニラ味なので飲めるのですが、ふたくち目には薬の味も感じられ、濃厚なこともあり、1パックは飲めませんでした。

　患者さんに水分摂取、カリウム、ナトリウム制限の食事方法を伝えるたびに、食事制限のない生活ができることはなんて素晴らしい事なのだと日々感じています。

＊写真は栄養ドリンクと食物繊維パウダーです。

　今学期はインターンシップに加えて3科目授業を履修していますが、その中の栄養カウンセリングのクラスの内容や教科書が現在のインターンシップにとても役立つことを最近発見しました。

　最近は患者さんと話す機会が多く、24時間思い出し法の他に患者さんの健康や生活に関する悩みや相談なども聞いてアセスメント記録として残しておかなければなりません。

　人とコミュニケーションを取るのは好きな方なのですが、カウンセリングや患者さんの健康の改善に向けて話す際にはコツが必要で回数を重ねることが大事だと感じます。以下の3つは患者さんと話すときに困難になることが多い事です。

１．よく話してくれる患者さんと話すときには時間制限をしっかりしないといけないこと。

２．患者さんの体調や症状だけではなく、生活環境、経済状況についても考慮しながら話さなければならないこと。

３．腎臓透析患者の食事療法はとても厳格なため、患者さんが正直に何を食べているかなどをしっかり聞き分けなくてはならないこと。

　3つの中でも特に1番の時間制限を決めて話すことに難しさを感じています。1回の透析が完了するまでに約4時間かかるため、患者さんはテレビを観る、音楽を聴くことはできますが、退屈してしまう人が多いため、話しをしに行くととても喜んでくれる患者さんが多いです。

　先日とても話好きな患者さんとの会話に45分ほどかけてしまいました。他の患者さんとはだいたい10分から15分ほどなのですが。患者さんの食欲の様子や体調などを聞いていくうちに話が反れてサイクリングが大好きだった事などを永遠と気がついたら私が聞く側になっていました。思い出を嬉しそうに、活き活きと話してくれるので、話を断ち切ることができませんでした。しかしこのままいくと終わらないと感じたので、「次の患者さんと話さなくてはならないので・・・」と言うと、「聞いてくれてありがとう」と言ってもらえ、次に移れたのでよかったのですが、患者さんを傷つけないように話を終わらすのはとても難しいです。

　指導者にこのことを話すと「慣れてきて、同じ患者さんと何回も接していれば、いつ話しを区切ればよいかわかるようになるわ」とアドバイスをいただいたのですが、その後、授業のカウンセリングで使っているMolly Kellogg 著のCounseling Tips for Nutrition Therapists-Practice Workbook vol.1の中にある時間制限についてのアドバイスを調べてみました。ここでは患者ではなくクライアントと呼びます。

Tip 1: セッションの始め又は電話予約の時点で予想時間を決めてクライアントに伝える。

Tip 2: 見える位置にクライアント用と自分用の時計を置いておく。

Tip 3: もしクライアントが遅れてきたら、「申し訳ないけれど、今日はこれくらいしか時間が残っていないから」と伝える。もし自分にその日の予定に余裕があり、快くクライアントに予定通りの時間を与えるとしたら「いつもそうではないということ」を伝える。

Tip 4: セッションの途中で必ず時間について述べる。「あと10分ほど時間があるけれど、あなたにとって必要なことは話せている？」と聞く。特に時間を強いてもカウンセリングを続けたがるクライアントにはとても重要なTipです。時には料金の話をする、次回のセッションの話を持ち出す、又は玄関まで一緒に歩くこともしなくてはならないかもしれません。

Tip 5: もし自宅がオフィスなら、玄関にオフィスだというサインを出すこと、言葉を使ってセッション時間を伝えるなどの工夫をする。

Tip 6: クライアントの中には共感の言葉「ここでセッションを終わらせるのは申し訳ないのですが・・・」「今の気持ちを次回まで抑えておくのは難しいとは思いますが、変化はゆっくりと現れることを覚えていてください」などをかけるとこれらの言葉に答えてくれるでしょう。

Tip 7: 料金を取りにくかったら、初めからポリシーを決めておくこと。

Tip 8: 次回も同じトピックを取り上げることを約束する。そしてそれについてノートを残しておく。

Tip 9: セッション時間が終わる10分前にクライアントの計画がきちんと話せたかどうか確認する。

Tip 10: セッションが終わり、自分自身で上記に上げたTipsが行えたかどうか思い出すのが難しい場合は同僚や上司に助言をもらう。

　このTipsに沿ってさっそく試してみました。聞きたいことがきちんと聞けて、患者さんとの会話もスムーズになったような気がします。慣れるまで大変ですが、マニュアルに沿って学び、実践することは大事ですね。

* 写真は授業で使用しているテキスト、“Conviction” と “Confidence” と書いてある用紙はお医者さんや医療従事者の信念度と自信（確信）度を測る時に使用します。患者の問題行動を変えることに自信がある、信念があるほど、数値が上がります。

　今週は患者さんと接することが多く、患者さん一人ひとりによって症状や検査値が違うので適格な栄養アドバイスをする難しさを感じました。書き忘れていましたが、インターン先の患者は血液透析のみで腹膜透析ではありません。

　今週会った透析患者さんの特徴はたんぱく質レベルが低い、カルシウムレベルが高いことでした。他にも私が主に話した内容は；

-たんぱく質：鶏肉、卵、魚、脂身を除いた肉を中心に摂る。豆類も豊富なたんぱく質源ですが、カリウムが多いので薦めてはいけないと教わりました。

-カルシウム：カルシウム値が高い患者には食物からの摂取を薦めない。カルシウムを下げるSensiparという薬を飲んでいる患者がほとんどでした。正常値より少し高めの場合はヨーグルトや牛乳を1日半カップ。

-カリウム：カリウムについてのアドバイスは一番大変だったかもしれません。透析センターに来る患者さんのほとんどはカリブ海からの移住者やアフリカン-アメリカンです。彼らが好む食品（アボカド、ヤム芋、バナナ、ナッツ類）のほとんどはカリウムが高いので、違う野菜を薦めて、摂取量、料理方法を教えました。

-リン：チーズやチョコレート、清涼飲料水に多く含まれるので、摂取に気をつけることを話しました。

　今週２回会った患者さんで1回目に500mlのオレンジ色の清涼飲料水を飲んでいたので、水分摂取量やリンについて話しました。とても納得してくれて、気をつけますまで言ってくれたのですが、2回目に会った時にもまた同じ清涼飲料水を飲んでいて、「止めるのは難しい」と正直に言ってくれました。長年の食生活を急に変えるのは難しいことはとても理解できるので、「1日半分の摂取に変えてみては？」などのアドバイスが必要になりました。

　自分で料理をする患者さんへのアドバイスとして食塩を使わずに違うもので代用をするために「Mrs. Dash」というスパイスを薦めました。食塩とMSGが無添加で、カロリーや脂肪分、たんぱく質もゼロのスパイスです。種類はオリジナルを初めガーリック、トマト、レモンペッパーなど13種類ありますが、使われているハーブはほとんど一緒です。こしょう、パセリ、セロリシード、バジルやベイリーフなど14種類のハーブ、レモン汁パウダーが使われています。

　私は使ったことがありませんでした。レモン汁パウダーなど加工されたものがあまり好きではなく、ハーブにレモンを自分で絞ったほうが美味しいと思っているからです。しかし、患者さんに薦めるには使用してみないといけません。サンプルをもらい、ピラフを作った時に使ってみました。ハーブの香りが口の中に広がり、塩分が欲しいと思いませんでした。普段から薄味だからかもしれませんが。ハーブ類が好きな人なら大丈夫だと思います。

　患者さんとの会話と検査値を見ていて、きちんと食事摂取に気を使っている患者さんの検査値がよいということが明らかにわかりました。患者さんへのアドバイスの仕方、食事面ではなく生活全般のアドバイス方法も学ぶことが必要だと思いました、多くの患者さんと接し、日々勉強になっています。

http://www.mrsdash.com/

＊写真はMrs. Dashのサンプルとパンフレット

　透析センターでのインターンシップが今週で終わりました。最後の2日間はEducation Daysと言って患者さんにたんぱく質が豊富でリン、塩分、カリウム、カルシウムの少ない食品を買い物の際に選んでもらうために実際に食品を並べて試食してもらいました。

　私達は今回用意したのはたんぱく質が豊富10～12g以上、カリウム、リン、カルシウムは100mg以下、塩分控えめの食品です。2種類のシリアル（ケロッグの製品とバーバラベーカリーのPuffins）、プロテイン・バー：Protein Bar (アップルシナモン味、バナナナッツ味、チョコレートキャラメル、ブルーベリークラムケーキ味)、Rice Dream: オリジナルかバニラ味 (玄米から作られたドリンクでミルクのように白いので“ライスミルク”とも言います)、シュガーフリーの飴とガムを用意しました。Rice Dreamはリンとカルシウム含量が少ないので透析患者さん達には適しています。

　2日間で130人の患者さんが試食をしました。反応は様々で、快く試食をしてくれた人、最初は拒んでも説得をしたら試食をしてくれ、「美味しい」「食べられる」というコメントをくれた人、まったく試食してくれない人など様々でした。

　患者さんの中には自分の食べられる食べ物を把握している人が多く、バナナは食べてはいけないのに（カリウムが多いから）、チョコレートは食べてはいけないのになぜバナナ味やチョコレート味のプロテイン・バーは食べていいのかなど私達が待ち望んでいた質問をしてくれました。患者さんのほとんどはシリアルもプロテイン・バーも気に入ってくれましたが、Rice Milkはシリアルに混ぜると食べられるという患者さんはいましたが、そのまま飲むには抵抗があるという患者さんは結構いました。

　2日間で気をつけた事はプロテイン・バーの砂糖含量が多いので、糖尿病を持つ患者さんにはなるべくシリアルを薦めたこと、Rice Dreamはクラシック、カルシウムを含むものなど様々な種類があるので、クラシックのみを購入するように薦めたこと、水分量を制限しなくてはならない患者さん達なので食品の試食と一緒に出したコーヒーと紅茶を飲みすぎないように監視しなければならなかったことです。

　どこで試食した食品を買えるのかという質問も多かったので買い物リストも製作しました。問題は値段が栄養価の低いシリアルやバーに比べて高いのと、これらの食品には保険が使えないためほとんどの患者さんに購入できるかわからないと言われました。

　今回のイベントをきっかけに食品選びに注意をして食品を少しでも購入してくれるようになればとても嬉しいのですが、急には難しいかもしれません。けれどもこういう食品があるということをわかってもらえただけでも患者さんにとって大きな第一歩だと思いました。

　最終日には指導者のChayaさんから1ヶ月の私の仕事についてよい評価をいただきました。褒め言葉をいただき、学校の指導者にまで手紙を書いてくれました。職場の人達もとても温かく、仕事内容も充実していて、実りある一ヶ月を過ごせました。

＊写真はEducation Daysで使用した食品、食品購入リスト

-Kellogg’s Special K: Vanilla Almond
http://www.specialk.com/
-Barbara’s Bakery: Puffins (Original or Cinnamon)
http://www.worldpantry.com/cgi-bin/ncommerce3/CategoryDisplay?cgmenbr=587770&cgrfnbr=881894
-Zone Perfect Bar
http://www.zoneperfect.com/
-Rice Dream Classic (Original or Vanilla)
http://www.tastethedream.com/products/rice_dream.php